近期，省政府办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》（赣府厅发〔2017〕42号，以下简称《意见》），现对有关内容解读如下。
一、出台《意见》的背景和意义
建设和发展医联体，是贯彻以人民为中心的发展思想、落实《政府工作报告》部署的医改任务，深化医疗、医保、医药联动改革、合理配置资源、使群众享受优质、便利医疗服务的重要举措。党中央、国务院高度重视。习近平总书记深刻指出，要引导医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，把大医院技术传到基层、把大医院医生引到基层。李克强总理在今年《政府工作报告》中明确提出，全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。刘延东副总理多次主持召开会议研究部署并赴地方专题调研，提出具体要求。2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），这些都为医联体建设和发展指明了方向，提供了遵循。
为贯彻落实党中央、国务院精神，加快医联体建设和发展，推进构建分级诊疗制度，形成合理有序的就医格局，我省在认真学习领会国办文件重要精神、深入开展政策研究、吸收借鉴兄弟省市做法经验的基础上，紧密结合实际，出台了《意见》。
二、什么是医联体？地方有哪些较为成熟的经验？
医疗联合体，简称医联体，是指由不同级别、类别医疗机构之间，通过纵向或横向医疗资源整合所形成的医疗机构联合组织。目前，医联体主要有四种较为成熟的模式：
（一）在城市主要组建医疗集团。在设区的市级以上城市，由三级医院或者业务能力较强的医疗机构牵头，联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。在医联体内以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作。
（二）在县域主要组建医疗共同体。重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。实行医共体内医保总额预付，充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制，构建三级联动的县域医疗服务体系。
（三）跨区域组建专科联盟。根据不同区域医疗机构优势专科资源，以若干医疗机构特色专科技术力量为支撑，充分发挥国家医学中心、国家临床医学研究中心、国家或地方优势专科医疗机构及其协同网络的作用，以专科协作为纽带，组建区域间若干特色专科联盟，形成补位发展模式，重点提升重大疾病救治能力。
（四）在边远贫困地区发展远程医疗协作网。大力发展面向基层、边远和欠发达地区的远程医疗协作网，鼓励公立医院向基层医疗卫生机构提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，利用信息化手段促进资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。
除以上4种模式外，城市与农村之间可以城市医疗机构为牵头单位，在已建立的长期稳定对口支援关系基础上，通过托管区域内县级医院等多种形式组建医联体，医联体牵头单位可单独或联合其他有专科优势的医疗机构向县级医院派驻管理和专家团队以及投放先进设备等，重点帮扶提升县级医院医疗服务能力与水平。省级公立医院除参加属地医联体外，可跨区域与若干医联体建立合作关系，组建高层次、优势互补的医联体，开展创新型协同研究、技术普及推广和人才培养，辐射带动区域医疗服务能力提升。
三、推进医联体建设的目标是什么？
开展医联体建设是促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，完善医疗服务体系的重要举措，是构建分级诊疗制度的重要内容。《意见》明确了两步走的工作目标。第一阶段是到2017年底，主要是建立制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，每个设区市至少建成一个有明显成效的医联体。第二阶段到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。
四、开展医联体建设的基本原则是什么？
开展医联体建设，核心是促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力。应当坚持以下原则：
一是政府主导。落实政府规划、指导、协调、监管、宣传等职能，以城市和县域为重点，根据区域医疗资源结构布局和群众健康需求，按照业务相关、优势互补、双向选择、持续发展等要求，兼顾既往形成的合作关系，统筹推进医联体的建设和发展。
二是坚持公益。以实现基本医疗卫生服务公平可及为导向，不以分割医疗市场为目的，努力减轻人民群众医药费用负担。坚持医疗、医保、医药联动改革，创新机制，逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，优化资源结构布局。
三是资源下沉。通过技术帮扶、人才培养等手段，发挥对基层的技术辐射和带动作用。鼓励医联体内统一管理模式，发挥集约优势，推进区域医疗资源共享，发挥科技引领与支撑作用，提高医疗服务体系整体能力与绩效。
四是便民惠民。坚持以人民健康为中心，逐步实现医疗质量同质化管理，强化基层医疗卫生机构的居民健康“守门人”能力，推进慢性病预防、治疗、管理相结合，促进医联体建设与预防、保健相衔接，方便群众就近就医，减轻疾病负担，防止因病致贫返贫，促进健康产业发展和经济转型升级，增强群众获得感。
五、如何科学地组建医联体？
科学组建医联体是确保工作取得实效的基本保障。一是要制定规划。市、县级卫生计生行政部门要按照“分级负责与属地管理相结合、以分级负责为主”的原则，根据地区实际，分别编制区域医联体建设规划。充分考虑医疗机构地域分布、功能定位、服务能力、业务关系、合作意愿等因素，分区域、分层次组建多种形式的医联体。二是要分类建设。在城市由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头组建医疗集团；在县域主要组建以支付方式改革为纽带的医疗共同体；跨区域优先由专科医疗机构牵头组建专科联盟；在边远贫困地区，大力发展远程医疗协作网。同级同类医联体不重复加入；多个医疗机构有意向牵头组建医联体的，可由卫生行政部门采取“打擂台”方式遴选。三是要双向选择。根据业务相关、优势互补、持续发展等要求，兼顾既往形成的合作关系，有关医疗机构通过双向选择、自愿结合的方式组建医联体。四是鼓励社会力量办医积极参与。一方面医联体可吸收社会力量办医疗机构作为成员单位，另一方面，优质、高端、学科能力强的社会办医疗机构也可以作为牵头单位，组建医联体，促进人才、设备等优质医疗资源的横向或纵向流动，提升医联体整体服务能力和效率。严禁非医疗机构打着“医联体”旗号从事违规、违法活动。
六、如何完善医联体内部分工协作机制？
通过加强建设，使医联体内不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体。
（一）完善组织管理和协作制度。制定医联体章程，规定牵头单位与其他成员单位的责任、权利和义务，完善医疗质量管理等制度，提高管理效率。医联体可探索在医院层面成立理事会。
（二）落实医疗机构功能定位。医联体建立责任共担和利益分配机制，调动医联体内各医疗机构积极性，落实功能定位。三级医院逐步减少常见病、多发病、病情稳定的慢性病患者比例。基层医疗卫生机构和专业康复机构、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。村卫生室要根据当地群众健康需求，加强公共卫生和健康管理服务，做好疾病预防控制工作。
（三）扎实推进家庭医生签约服务。加强全科医生培养。以高血压、糖尿病等慢性病防治为重点，在医联体内加快推进家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，以需求为导向做实家庭医生签约服务，2017年将所有贫困人口纳入签约服务范围。通过签约服务，鼓励和引导居民在医联体内到基层首诊，上级医院对基层上转的签约患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。对病情较稳定的慢性病签约居民，可提供一次可开具治疗性药物半个月至2个月的长处方服务。
（四）为患者提供连续性诊疗服务。加强医疗卫生与养老服务相结合，为患者提供一体化、便利化的疾病诊疗—康复—长期护理连续性服务。允许基层医疗卫生机构从医保目录内采购30-40%的非基本药物,实行药品零差率销售，满足常见病、多发病等患者用药需要。畅通医联体内向下转诊通道，将急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊至下级医疗机构继续治疗和康复，并把患者在院期间的诊治信息和后续治疗方案下转给基层医疗机构，给予治疗方面的技术指导和帮助。
七、如何促进医联体内部优质医疗资源上下贯通？
《意见》中明确提出，鼓励医联体内医疗机构在保持行政隶属关系和财政投入渠道不变的前提下，统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等，形成优质医疗资源上下贯通的渠道和机制。
（一）促进人力资源有序流动。统一调配医技等资源，发挥现有资源的最大使用效率。医联体内统筹薪酬分配，充分调动医务人员积极性。鼓励医联体内二级以上医疗机构向基层医疗卫生机构派出专业技术和管理人才。在医联体（包括跨区域医联体）内，医务人员在签订帮扶或者托管协议的医疗机构内执业，不需办理执业地点变更和执业机构备案手续。对于县域医共体，探索实行“县管乡用、乡管村用”的用人机制，让更优秀的人才资源能够下沉。
（二）提升基层医疗服务能力。医联体的牵头单位要着重于提高成员单位的服务能力，针对区域内疾病谱和重点疾病诊疗需求，通过专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等多种方式，促进优质医疗资源共享和下沉基层。对于派出的医务人员，研究探索付费机制。定期安排医联体内基层医务人员到医联体牵头单位进行免费进修学习。
（三）统一信息平台。充分发挥信息系统对医联体的支撑作用，结合建立省、市、县三级人口健康信息平台，统筹推进医联体相关医院管理、医疗服务等信息平台建设，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，实现医联体内诊疗信息互联互通。医联体可以共享区域内居民健康信息数据，便捷开展预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务，方便患者看病就医，提高医学科研技术水平。发挥远程医疗作用，促进医疗资源贴近城乡基层，探索实行远程医疗收费和支付政策，促进远程医疗服务可持续发展。
（四）实现区域资源共享。医联体可单独或联合其他医疗机构组建医学影像中心、检查检验中心、病理诊断中心、消毒供应中心、后勤服务中心等，共享人才、设备等资源，实现医联体内各医疗机构提供同质化服务。在加强医疗质量控制的基础上，医联体内医疗机构间互认检查检验结果。探索建立医联体内统一的药品招标采购、管理平台，形成医联体内处方流动、药品共享与配送机制。
八、开展医联体建设需要落实哪些保障政策？
医联体建设涉及面广、政策性强，具有长期性和复杂性，需要各级地方政府和相关部门坚持不懈、持之以恒的共同协作。
一是进一步落实政府办医主体责任。加大基建投资支持力度，加快补齐医联体发展短板，提高区域内疑难重病诊疗能力、县级医院综合能力以及远程医疗协作水平，推动医联体更好在基层发挥作用。各级人民政府要落实办医主体责任，落实公立医院投入政策，建立财政补助资金与绩效评价结果挂钩机制。医联体内各医疗机构的产权归属保持不变，继续按照原渠道拨付财政补助经费。
二是进一步发挥医保经济杠杆作用。合理拉开不同级别医疗机构报销比例，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线等措施，增强在基层看病就医吸引力，引导参保患者有序就诊。探索对纵向合作的医联体等分工协作模式、实行医保总额付费等多种付费方式，并制定相应的考核办法，引导医联体内部形成顺畅的转诊机制，促使优质医疗资源下沉。
三是完善人员保障和激励机制。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，完善与医联体相适应的绩效工资政策。医务人员在医联体内基层医疗卫生机构的工作经历，计入职称晋升申请前基层工作时间。具备国家住院医师培训基地资格的医联体牵头单位，应在同等条件下优先招录成员单位人员参加住院医师规范化培训。
四是建立与医联体相适应的绩效考核机制。强化考核和制度约束，建立医联体牵头单位考核指标体系，重点将技术辐射带动、医疗资源下沉、疑难复杂疾病收治比例、与基层医疗卫生机构协作情况以及基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等指标纳入考核体系，引导三级医院履行责任、完善措施，主动帮扶基层，切实发挥引领作用。将考核评价结果作为人事任免、评优评先等的重要依据，并与医务人员绩效工资、进修、晋升等挂钩。
九、各地如何落实医联体建设工作？
开展医联体建设是一项系统工程，需要各地坚持不懈加以推进。一是加强组织领导。建立部门协调推进机制，做好顶层设计，完善配套措施，确保工作顺利开展。制定适合本地区医联体建设的实施意见或方案。二是明确部门职责。推动完善医药价格政策、推进支付方式改革、落实财政补助政策、支持医联体及相关基础性建设等。三是加强督查评估。要建立医联体效果评估机制和绩效考核方法，严格落实责任制和问责制。四是加强宣传培训。要开展开展医疗机构管理人员和医务人员的政策培训，形成共识与合力。要充分发挥公共媒体作用，加强对分级诊疗和医联体建设的宣传，提高社会认可度和支持度。
