宜卫医字﹝2017﹞204号 各县(市、区)卫生计生委、市直市管有关医疗机构： 为加强全市医疗机构输血科建设，规范临床用血管理工作，经研究，决定对我市医院输血科（血库）和临床用血管理工作情况进行督导检查。现将有关事项通知如下： 一、检查对象 全市设有输血科(血库)的相关医疗机构。 二、检查内容 贯彻落实《献血法》、《江西省医疗机构输血科建设与临床用血管理评估标准（试行）》、《医疗机构临床用血管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等法律法规和文件情况，重点是临床用血管理与培训教育、临床用血考核评价、患者血液管理、输血科（血库）考核指标等工作情况。 三、检查时间 2017年12月20日至12月22日。 四、检查方式 检查组采取听汇报、查资料、看现场等方式进行。 五、人员分组 第一组：袁小玲 陈明 施清蓉 宋春萍（联络员 13870508115） 被检查单位：宜春市妇幼保健院、宜春学院第二附属医院、宜春新建医院、袁州区红十字医院、樟树市人民医院、丰城市120紧急救援中心、丰城市人民医院、靖安县人民医院、奉新县人民医院、高安市人民医院。 第二组：甘 斌 甘萍芳 李洞煜 杨卫红（联络员 18079585986） 被检查单位：宜春市人民医院、宜春浙赣友好医院、宜春市第二人民医院、宜春市中医院、上高县人民医院、宜丰县人民医院、铜鼓县人民医院、万载县人民医院、万载县第二人民医院。 六、其它要求 1.请各地各单位高度重视此次督查，做好迎检准备工作。 2.督查组要严格按照检查标准开展督查工作，市卫生计生委将根据督查情况，将本次检查结果在全市范围内予以通报。 3.督查期间，严格执行中央“八项规定”，差旅费回原单位报销。 附件：宜春市医疗机构输血科建设与临床用血管理评估标准 mobile28365-365 2017年12月 6日 附件： 宜春市医疗机构输血科建设与临床用血管理评估标准 一、组织建设 被检查单位： | 条款编号 | 评估内容 | 评估方法 | 评估发现 | 不符合事实描述 | | 0101 | 二级以上医院或年红细胞用量在2000U以上的专科医院设立独立的输血科及临床用血管理委员会并履行工作职能；年红细胞用量在300U-2000U的二级医院、一级医院或专科医院设置血库，300U以下设立配血室，并配备专职工作人员。 | 查看输血科及临床用血管理委员会批准文件，是否按规定独立设置输血科，是否成立临床用血管理委员会，会议纪要是否落实，是否取得成效；查看文件及工作记录评估是否确定临床用血重点科室以及针对重点用血科室的管理和改进情况。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0102 | 输血科人员结构合理、具备输血、检验、医疗、护理等专业知识；人员配置与床位数或年红细胞用量参考比例为1：100（床）或1：1000（单位） | 现场查阅年红细胞用量和人事部门资料，输血科人员配置年红细胞用量在2万U以上，是否少于12人；在1万u以上，是否少于8人；在1万u以下，是否少于6人。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0103 | 输血科人员定期接收省级以上临床输血专业培训，实行持证上岗。 | 查人员培训情况，近三年内是否都有培训证书。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0104 | 输血科实行24小时独立值班制度。 | 查是否实行输血科值班制度。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0105 | 输血科主任具有副高以上职称或本科以上医学学历、中级职称者须从事临床或检验工作五年以上、能胜任本职工作。 | 现场查阅相关资料，是否符合条件，是否能胜任本职工作。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0106 | 临床用血管理委员会制度健全，职责明确，组成人员结构合理；医务、输血科共同负责临床合理用血日常管理工作。 | 查相关资料，是否有制度和职责，人员结构是否合理，是否能承担用血管理工作。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0107 | 临床用血管理委员会贯彻执行输血相关法律、法规、规章；履行对全院临床用血技术指导，评价与监督管理；负责评估和审核医院临床用血计划及其实施情况。 | 查临床用血管理工作记录是否落实，医院异体输血增长率是否超过住院患者或手术台数增长率。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0108 | 委员会每年至少开展全院无偿献血和临床用血知识培训1次，每半年至少召开工作会议1次，有议题、实施计划、会议记录、会议纪要等，遇紧急情况临时召开会议及时解决。 | 查是否有工作会议记录与培训记录；是否开展培训，培训范围是否包括全院医、护人员。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | *在评估时，应对所列条款及其涵盖内容进行逐项评估，评估发现不符合的应详细描述不符合事实。 二、制度建设 | 条款编号 | 评估内容 | 评估方法 | 评估发现 | 不符合事实描述 | | 0201 | 医院有临床用血和血液质量相关管理制度、规程，至少包括附件1所列内容。 | 查管理制度及规程等，是否缺失，现场查看制度执行情况，是否落实。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0202 | 有输血科岗位职责，分工明确，落实到位。 | 查职责是否落实到位。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0203 | 医院制度、职责、规程等符合政策规定，能够结合医院实际实行动态调整。 | 查阅文件。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0204 | 不将经济收入列为输血科工作的考核指标。 | 查医院分配方案，是否与经济收入挂钩。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | *在评估时，应对所列条款及其涵盖内容进行逐项评估，评估发现不符合的应详细描述不符合事实。 三、建设布局 | 条款编号 | 评估内容 | 评估方法 | 评估发现 | 不符合事实描述 | | 0301 | 独立区域，使用面积能够满足其任务和功能的需要，最低不少于150㎡。远离污染源，便于手术室和病区取血。非工作人员不进入。 | 现场查看输血科用房情况，是否独立设置，使用面积是否符合要求；周围环境是否有污染源，是否有人员进出管理要求，是否落实。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0302 | 布局符合工作流程和卫生学要求，洁污分开，设清洁区、半污染区、污染区、标识清楚；实验室建筑与设施符合《GB19489-20014实验室生物安全通用要求》。 | 现场查看，是否符合要求。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0303 | 功能区包括交叉配血室、储血室、发血室、检测实验室、入库前血液处置室、血液标本处理室、办公室、资料室、值班室、输血咨询室等。 | 现场查看，是否齐全。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0304 | 设有双路供电系统，污水处理系统，消防设施符合规定。 | 现场查看，是否符合要求。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0305 | 医疗废物处理符合《医疗废物管理条例》要求。 | 现场查看，医疗废物是否分类清晰。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0306 （独立输血科核查该项） | 针对输血实验室不同的控制区域，制定防护措施及合适警示标志，配备必要的安全设施和个人防护用品。 | 查是否设置了不同的控制区域（不同功能），应制定针对性的防护措施及合适的警示标志；工作人员实验操作的个人防护设备穿戴是否符合要求，如：实验操作时必须戴手套、口罩、穿工作服；实验区域工作人员着装是否符合规定，如：进入实验室应穿工作服、不得穿露脚趾的鞋等；实验室个人物品存放符合生物安全规定，如：实验区域不能存在食品、饮料、水杯；观察现场有无明显的安全隐患，如：阻挡消防通道、悬挂着靠近水槽的电线、喷淋装置能否正常使用、模糊的安全标志、溢出容器的锐器、未按设备要求进行个人防护。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | *在评估时，应对所列条款及其涵盖内容进行逐项评估，评估发现不符合的应详细描述不符合事实。 四、设备管理 | 条款编号 | 评估内容 | 评估方法 | 评估发现 | 不符合事实描述 | | 0401 | 输血科设备配置能满足输血业务工作的需要（见附录2） | 现场查看，设备配置是否能满足工作需要，是否符合标准要求；是否能正常使用。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0402 | 配置的仪器、设备符合国家相关标准，生产商和供应商具有国家法律、法规所规定的相应资质。 | 现场核对5种类以上仪器设备生产商，供应商相关资质。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0403 | 建立并实施设备的确认、维护、校准和持续监控等管理制度，建立仪器设备使用、保养操作规程，有实施记录。计量器具符合检定要求，有定期检定合格标识。 | 是否有仪器设备管理程序或制度，程序或制度是否完善或无操作性及计量器具是否有检定合格标识，是否定期检定。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0404 | 有关键设备运行状态标识，档案有专人管理。 | 查关键设备是否有运行标识，是否建档。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0405 | 有设备故障应急预案，明确应急措施实施的人员及职责，所有应急备用关键设备的管理要求与常规设备相同。 | 是否有应急预案，措施是否落实。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0406 | 建立和使用临床输血计算机信息管理系统、血液入库、贮存、发放全过程实行计算机管理，数据安全，有避免非授权人员对计算机管理系统更改。 | 是否实施全过程计算机管理，是否有授权设置。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | *在评估时，应对所列条款及其涵盖内容进行逐项评估，评估发现不符合的应详细描述不符合事实。 五、用血管理 | 条款 编号 | 评估内容 | 评估方法 | 评估发现 | 不符合事实描述 | | 0501 | 输血科负责临床用血协调，建立血液库存动态预警，血液库存量应达到医院3天以上用血量，且有应急用血库存，保证临床用血安全。 | 现场查看，血液库存量是否达要求、是否建立预警机制、是否有应急用血库存。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0502 | 履行输血前告知和临床输血审批制，按要求准确，完整填写《临床输血申请单》，同一患者一天申请备血量少于800毫升由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发，申请800-1600毫升的，由上级医师审核，科室主任核准签发；申请量超过1600毫升的，由科室主任核准签发后，报医务科批准（急救用血除外），输血申请应连同受血者血样于预定输血日期前送至输血科备血。 | 是否签输血治疗知情同意书，输血申请单填写是否完整、准确，是否按规定审核、审批；是否连同受血者血样于预定输血前送至输血科备血。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0503 | 严格掌握输血适应证，成分输血，科学合理用血。输血前临床医师能够结合患者临床症状和实验结果输血指征；按要求检测乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、ALT、ABO、RhD血型、血常规，不规则抗体筛选检查；输血后及时评价患者实验指标的变化。 | 随机抽查输血病历10份，是否合理；是否按要求进行实验控制检测。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0504 | 建立血液发放及报废管理制度；严格执行血液输注前双人核查核对制度，在规定时限内输注，不得自行贮血，输注过程血液中不得加入任何药物。 | 查医院是否规定取血的容器，院内流转的血液质量安全如何保障；临床用血科室是否有自行贮血的现象；是否执行双人核查核对；输血后血袋是否按规定保存24小时；是否采取措施避免或减少血液报废，如：限制单次发放剂量；报废流程是否符合规范。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0505 | 密切监测输血过程临床症状和生命体征变化；输血过程中先慢后快；能正确识别、处理输血不良反应；能及时回报输血不良反应调查处理表交输血科保存。 | 输血操作规程执行是否到位，是否漏报输血不良反应，是否资料保存不全。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0506 | 输血后24小时内应祥实、准确记录输血病程记录，内容至少包括：输血指征、输血目的，输血方式，异体输血品种、ABO、RhD血型和剂量，自体输血量，输血起止时间，输注过程观察，有无输血反应，输血反应处理与转归，输血疗效评估：术中输血的麻醉记录，手术记录，术后病程记录中出血量及输血量一致，输血量与发血量一致；输血护理记录至少包括异体输血的献血码、品种、ABO、RhD血型、剂量，自体输血量，输血起止时间、输注过程及有无输血反应，输血反应处理与转归等，输血完毕，及时保存交叉配血报告单、输血记录单等于病历中。 | 输血病程记录是否符合要求或记录内容是否完整、准确、一致，输血资料是否保存齐全。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0507 | 不断提高医疗技术、实施血液保护措施，对符合自体输血适应正患者，经治医师应积极动员患者自体输血。 | 是否开展自体输血；三级医院自体输血率是否低于15%、二级医院是否低于10%。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0508 | 医院使用卫生行政部门指定血站提供的血液，医疗机构之间不自行调剂血液，除自体输血外，无非法采集血液；科研用血经省级卫生行政部门核准 | 是否使用指定血站来源的血液，医疗机构间是否自行调剂血液；是否擅自采血，科研用血是否经核准。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | *在评估时，应对所列条款及其涵盖内容进行逐项评估，评估发现不符合的应详细描述不符合事实。 六、安全管理 | 条款编号 | 评估内容 | 评估方法 | 评估发现 | 不符合事实描述 | | 0601 | 接收血液时应仔细核对其运输条件、物理外观、血袋封闭及包装、标签等是否符合质量要求，双方确认、登记后入库，入库记录完整、标准。 | 是否履行核对或验收登记记录；不得有不合格血液入库。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0602 | 按品种、规格、血型、日期和贮存要求分类将血液贮存于专用医用储血冰箱和低温冰箱，冰箱温度报警（声、光）装置完好、有效；有明显的标识，不得有责任性过期报废血液。 | 现场查看是否按不同品种、血型和采血日期（或有效期），分别有序存放于专用血液储存设备内，并有明显标识；是否有责任性过期报废血液。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0603 | 自动温度监测管理系统应每日记录温度2次，2次记录间隔时间8小时以上；人工监控则应至少每4小时监测记录温度1次；发生温度报警，立即检查原因，及时解决并记录。 | 是否有温度记录，温度记录是否规范。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0604 | 受血者血样由医护人员或经培训人员送至输血科，双方核对标本标识是否清晰，与输血申请单信息是否相符，标本质量是否符合要求、不接收不合格标本。 | 查是否有接收信息不符合的血标本；接收标本时是否双方当面核对。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0605 | 受血者交叉血标本要反映患者当前免疫学状态；血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2~8℃冰箱7天。 | 血标本至少在3天之内时限，保存是否符合要求。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0606 | 开展基本技术（见附录3），实验室室间质评合格，开展每日室内质量控制且在控；使用试剂有批准文号，自制试剂有标准操作规程和管理制度。 | 开展技术项目应全面；应参加室间质评及每日室内质量控制；试剂应符合要求。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0607 | 复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查受血者Rh(D)血型，按规定进行抗体筛查，正确无误后方可进行交叉配血；交叉配血试验必须同时采用盐水和非盐水两种介质；血型鉴定和交叉配血试验结果应有第2人复核，一人值班时，操作完毕后本人再次复核；检验报告单、输血记录单、交叉配血单记录完整、规范。急救用血应在15分钟内发出第一袋血液。 | 是否有复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）及按规定抗体筛查；是否进行两种介质交叉配血试验（供受双方抗筛检测均阴性可除外）。是否实行第2人复核，记录应规范。急救用血是否超时发出。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0608 | 非医护人员不得到输血科取血，取、发血双方共同核对患者基本信息和血型、交叉配血试验结果，血液制品信息，血型、有效期及其外观质量等，准确无误后登记血液出库信息，双方共同签字可发出。血液接收、入、出库、配发血原始记录资料齐全，至少保存10年。 | 是否存在非医护人员取血，是否履行双方核对或有血液出库登记信息不全，资料保存不全或少于规定时间。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0609 | 血液运输必须符合冷链要求，严格不符合质量标准要求的血液出库，血液发出后原则上不退回。 | 血液运输应符合冷链要求；血液发出后不应无正当理由退回；血液是否符合质量要求出库。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0610 | 储血室符合Ⅱ类环境卫生学要求，每周用含有效氯500mg/L，消毒液对储血冰箱消毒一次；每月对低温冰箱化霜，清洁消毒1次；每周对水浴箱、血浆融化仪清洁消毒2次；每月对储血冰箱内空气培养1次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落＜4CFU/15分钟或＜200CFU/m 3为合格结果。 | 应按规定定期清洁消毒；消毒效果应符合卫生学要求。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0611 | 医疗机构应当使用卫生计生行政部门指定血站提供的血液，按要求储存，血液储存设备内严禁存放其他物品。 | 血液来源是否符合要求；血液存放时是否遵循近效期优先发出的原则，确保各种血液成分正常周转，保证血液质量并避免血液浪费；全血和悬浮红细胞应按序储存在专用冰箱内，无紧密堆放现象；储血冰箱内是否存放其他物品。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0612 | 每日采用含有效氯500mg/L消毒液对工作台擦拭1次，地面湿式清洁2次，用含有效氯2000mg/L消毒液对离心设备擦拭1次，遇血液污染时及时进行消毒。 | 是否按规定进行擦拭；消毒浓度是否符合要求。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0613 | 工作人员个人职业安全防护、健康体检，手卫生符合要求。 | 现场抽查2人，是否符合要求。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | | 0614 | 实施输血科质量和安全管理自查与持续改进，有实施记录； | 查输血科是否实施质量和安全管理自查与持续改进记录。 | □ 符 合 | □ 基 本 符 合 | □ 不 符 合 | | *在评估时，应对所列条款及其涵盖内容进行逐项评估，评估发现不符合的应详细描述不符合事实 |
