转发江西省卫生计生委关于印发以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点工作实施方案的通知
各县市区卫生计生委、市直医疗卫生单位：
现将江西省卫生计生委《关于印发江西省以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点工作实施方案的通知》（赣卫药政字〔2016〕4号）转发给你们，请各单位结合本地工作实际，加强对以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点工作的组织领导和宣传培训，科学细化工作方案，并精心组织开展以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点工作。
附：关于印发江西省以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点工作实施方案的通知。
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2016年5月17日
关于印发江西省以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点
工作实施方案的通知
赣卫药政字〔2016〕4号
各设区市、省直省管县卫生计生委，有关省直医疗卫生机构：
现将《江西省以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点工作实施方案》印发给你们，请结合本地实际认真贯彻落实。各级卫生计生行政部门要及时总结试点工作经验，将有关情况报告我委。
附件：江西省以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点工作实施方案
省卫生计生委
2016年4月6日
附件
江西省以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点工作实施方案
为落实省政府民生工程目标任务，在基层医疗卫生机构全面推动基本诊疗路径管理，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔2015〕1026号），《江西省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（赣府厅发〔2015〕]82号），决定以糖尿病路径管理为纽带，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，提升基层医疗卫生服务能力，引导优质医疗资源下沉，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及，特制定本工作方案。
一、工作目标
充分发挥全省内分泌专业技术队伍作用，采用组建联合体、对口支援、医师多点执业等对口帮扶形式，整合推进区域医疗资源共享，到2017年，全省95%基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）都有能开展2型糖尿病基层规范化诊治的医生，具备开展2型糖尿病首诊和管理的仪器设备和分级管理信息系统，并与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系，2型糖尿病患者初诊进入路径率达到60%，规范化诊疗和管理率达到40%以上。同步开展2型糖尿病单病种定额付费改革。以行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施，引导各级各类医疗机构落实功能定位，以糖尿病路径管理为纽带建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。
二、工作内容
（一）明确机构功能定位。基层医疗卫生机构负责糖尿病临床初步诊断，符合入径条件的纳入基本诊疗路径管理，不符合入径条件的按照疾病诊疗指南和个体化、规范化的治疗方案开展基本治疗及康复治疗；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，开展并发症初筛、患者随访和健康教育, 指导患者自我健康管理, 实施双向转诊。二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南制定各级医疗机构临床路径和个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
（二）建立对口帮扶关系。组建糖尿病诊疗省、市、县三级指导医院和专家组，以现有的对口支援关系为基础，建立省、市、县、乡对口帮扶关系。省级指导医院由省直综合医院组成，市级指导医院由各设区市实力较强、设置内分泌专科的三级综合医院组成，省、市专家组由指导医院内分泌科骨干或内分泌学会会员、血管外科医师、临床药师、营养师等组成。按照每个指导医院分片对口帮扶指定的县（市、区），采取到县医院或中心卫生院集中授课、示范门诊、示教查房、查看分析路径病案等多种帮扶形式，及时跟进、协调解决技术问题，使对口县（市、区）基层医疗卫生机构能常态化开展糖尿病基层规范化诊疗。各级卫生计生委负责指导、建立对口帮扶关系，各县（市、区）确定至少一个县级医院为县级指导医院，确定县级医院糖尿病专家，对口帮扶本县（市、区）基层医疗卫生机构。县级专家负责指导中心卫生院实施糖尿病路径有关具体问题、核查路径病例完成质量，以到中心卫生院实地帮扶为主。
（三）提升基层服务能力。以中心卫生院、社区卫生服务中心为重点，兼顾一般卫生院，同时推进县医院糖尿病临床路径的实施和内分泌专科的建立。整合推进区域医疗资源共享，利用二级以上医院检查检验、消毒供应中心，区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构，向基层医疗机构提供服务。省、市专家及时跟进、协调解决对口县（市、区）糖尿病路径推进过程中遇到的技术问题，指导基层配齐诊疗所需基础设施、设备，开展糖尿病病人筛查、建档、一般治疗、重症转诊等工作，提高慢性并发症筛查率，讲解采用路径管理糖尿病病人的操作流程、变异处理、转诊指征和要求。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。统筹利用基本公共卫生服务项目资源，开展糖尿病患者健康管理服务。优先安排县和基层全科医生或糖尿病诊治医生到对口医院短期进修学习，使每个乡镇卫生院（社区卫生服务机构）至少有一名医师，掌握糖尿病基本诊疗路径，并能常态化开展糖尿病基层规范化诊疗和管理。
（四）推进基层信息化建设。推进全省人口健康保障信息化工程建设，建立完善区域性医疗卫生信息平台，逐步实现糖尿病电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，鼓励上级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，鼓励探索“基层初筛、分级检查、上级诊断”的有效模式，促进跨地域、跨机构就诊信息共享。发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在糖尿病分级诊疗中的作用。
（五）建立签约服务制度。通过政策引导，在实施社区全科医生签约服务的基础上，推进糖尿病患者或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议，明确签约服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。根据服务半径和服务人口，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理。签约团队的建立以帮扶关系、地缘关系为基础，至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师）和社区护士等。签约服务以糖尿病患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用,有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。签约团队按照签约服务内容为患者提供综合、连续、动态的健康管理和疾病诊疗等服务。规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制。签约服务费用主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。
（六）全面实施路径管理。基层医疗机构要明确开展2型糖尿病基本诊疗路径管理的有关人员，通过对口帮扶，使医务人员充分掌握基本诊疗路径操作要点，规范开展2型糖尿病基本诊疗路径工作。基层医疗机构要在专家指导下编制好本院实施性路径，并交由当地卫计委和医保经办部门备案。要落实路径操作人员责任，严格执行路径进入标准，凡符合入径条件的2型糖尿病病人均应纳入路径管理，入径后按照路径规定的诊疗项目开展医疗活动，医疗机构要认真做好病历和路径表单书写，妥善保存每位入径患者的病案资料（病历、医嘱、路径表单、各项检查结果、病程记录、处方、收费明细等），加强入径病人回访工作，对未入径和入径病例医疗质量差异进行系统性分析，逐步完善路径管理持续改进体系。二级以上医院要按照国家卫计委《关于切实做好临床路径管理工作》（国卫办医函〔2013〕210号）的要求，扩大2型糖尿病临床路径管理覆盖面，实现基层医院与公立医院技术和管理对接。
（七）大力推行双向转诊。各地要以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，建立目标明确、权责清晰的分工协作机制。医疗机构要按照国家卫计委制定的《糖尿病分级诊疗服务技术方案》和《糖尿病分级诊疗服务中医技术方案》（见附件1和2），明确各自的功能定位，掌握糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准，做好上级医院与基层医疗机构糖尿病路径上下衔接和病人的双向转诊工作。基层医疗机构按糖尿病路径的转诊标准、转诊流程进行转诊，做到合理首诊、安全转诊。上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。上级医院应将处于病情稳定期的糖尿病患者，转诊到基层卫生机构实施治疗、康复、护理、复查、随访，并出具转诊患者的药物治疗方案，重点畅通慢性期、稳定期糖尿病患者向下转诊渠道，逐步实现该病种在各级医疗机构之间的有序转诊。
（八）推进医保付费改革。通过改革医保支付方式、加强费用控制等手段，引导二级以上医院向下转诊诊断明确、病情稳定的糖尿病患者，主动承担疑难复杂疾病患者诊疗服务。各地要按照糖尿病基本诊疗路径和公立医院临床路径科学开展单病种定额收（付）费标准测算，分级制定定额标准和补偿比例，理顺医疗服务比价关系，合理制定和调整医疗服务价格。要建立医疗服务价格动态调整机制，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，在降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格的基础上，提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格。对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。建立完善利益分配机制，完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，向签约服务的医务人员倾斜。
（九）建立监测考核制度。各地要及时掌握糖尿病分级诊疗工作进展情况，按照《以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点工作考核评价标准》（见附件3），建立信息报送、监测评价制度。重点监测基层医疗卫生机构建设达标率，糖尿病初诊患者入径率、糖尿病基层诊疗占比、分级诊疗信息管理覆盖率、糖尿病患者下转人数增长率、患者规范化诊疗和管理率、糖尿病病人签约率、分工协作关系等指标。监测数据按照月度、季度、年度报告和按需上报，要加强信息报送人员培训，保证采集的数据真实、准确，并按规定及时上报相关信息。要建立工作台账，统一实行医疗机构月自评，各级卫生计生行政部门季度评价，全省年度考核评价制度。卫生计生行政部门要将糖尿病基本诊疗路径分级诊疗工作开展情况纳入当地医改绩效考核的内容，对目标任务完成情况进行综合排名并定期通报。
三、实施步骤
（一）准备阶段（2015年10月-2016年4月）
1.组织开展全省糖尿病卫生服务能力调查。
2.组织开展全省糖尿病流行病学调查。
3.组织修订2型糖尿病西医、中医基本诊疗路径。
4.制定印发《江西省以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点工作实施方案》。
5.明确糖尿病分级诊疗试点工作省级指导医院和对口帮扶关系。
6.成立糖尿病分级诊疗试点工作省级专家组。
（二）组织实施阶段（2016年3月-2017年11月）
1.召开全省以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点工作部署会议。
2.各地细化工作方案，确定市、县级指导医院和专家组名单，明确专家对口帮扶任务。
3.省、市、县专家到对口县（市、区）基层医疗卫生机构开展实地帮扶。
4.中心卫生院配齐诊疗所需基础设备，如全自动生化分析仪、便携式血糖仪。
5.基层医疗机构在对口帮扶专家指导下，结合本院实际，科学编制2型糖尿病实施性路径，并报县（市、区）卫计委和医保经办机构备案。
6.基层医疗机构代表签约团队开展与2型糖尿病患者签约服务，对患者进行建档、重症转诊、健康宣教、慢性并发症筛查，常态化开展2型糖尿病基本诊疗路径工作，控制病人血糖、减少并发症发生，指导病人加强血糖监测。
7.有条件的指导医院对基层医疗卫生机构开展远程会诊、远程病理和影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等。
8.医疗机构每周对本院2型糖尿病基本诊疗路径工作开展情况分析评估，每月报送月报表，每季度上报详细的季报表。进入路径病例有关病案资料、病人建档等资料单独存放、妥善保管，以备查验。
9.市、县卫生计生行政部门安排好对口帮扶工作，每月对辖区内2型糖尿病基本诊疗路径工作进展情况进行汇总、分析、评估，汇总整理月报表和季报表，并及时协调解决工作中出现的问题。
10.卫生计生行政部门定期组织专家对糖尿病分级诊疗实施情况开展督导检查，每季度通报一次。
11.推进2型糖尿病基本诊疗路径管理单病种定额付费改革试点工作。
12.开展糖尿病发病率流行病学调查。
13.对以路径管理推进糖尿病分级诊疗工作进行宣传报导。
14.建立完善以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点工作相关制度。
15.建立糖尿病分级诊疗试点工作信息监测评价机制。
（三）评估总结阶段（2016年10月-12月）
1.各级指导医院和专家分别提交以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点工作总结。
2.组织专家组现场评审2型糖尿病基本诊疗路径实施和单病种定额付费改革实施情况，评审结果将作为基本诊疗路径民生工程任务落实情况的重要参考。
3.设区市卫计委对糖尿病分级诊疗试点工作完成情况进行综合考评。
4.省卫计委对糖尿病分级诊疗试点工作完成情况进行全面评估总结，对开展工作好的地区、单位以及个人予以通报表扬。
（四）全面推广阶段（2017年1月-11月）
1.制定全省以路径管理推进糖尿病分级诊疗工作方案。
2.建立以糖尿病路径管理为纽带的基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。
3.各级卫计委按糖尿病分级诊疗试点工作考核评价标准进行验收。
四、保障措施
（一）统一思想认识
2型糖尿病已呈高发态势，致死致残率高达75%，早期科学的持续干预可明显降低其危害。开展以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点工作，是我省深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平具有重要意义。在基层推进临床路径管理，是我省的重大民生工程，以糖尿病路径管理为切入点推进分级诊疗试点工作，其目的是要以点带面整体推动基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度建设，提升我省糖尿病的防治水平，引导优质医疗资源下沉，提升基层卫生服务能力，切实促进基本医疗卫生服务公平可及。
（二）加强组织领导
分级诊疗制度的建立，涉及面广、政策性强，各地要加强组织领导，明确部门职责。卫生计生行政部门要指导相关学会制定完善糖尿病诊疗指南和临床路径，明确双向转诊制度，优化转诊流程，制定双向转诊标准。并协调发改、人社财政等部门落实分级定价、定额付费等政策。要将糖尿病分级诊疗作为分级诊疗工作的重要考核指标，整合基本公共卫生服务、城乡医院对口支援等现有资金，并争取财政专项资金，推动工作顺利开展。
（三）稳妥推进试点
各地要尽快出台以路径管理推进糖尿病分级诊疗工作实施方案并开展试点。要确定对口帮扶医院和专家组，明确帮扶目标任务。要科学引导公益基金参与对口帮扶工作，合理安排对口帮扶专家交通、住宿和劳务费用。要加强信息监测和督导考核，及时总结经验并通报工作进展情况。各级综合医院要在内分泌等科室专家调度、场地安排和内分泌专科建设上给予充分支持。
（四）抓好宣传引导
各地要强化宣传引导，对医务人员加强政策培训，把建立分级诊疗制度作为履行社会责任、促进事业发展的必然要求，进一步统一思想、凝聚共识。要充分利用公共媒体，宣传糖尿病防治知识，促进患者合理选择就诊医疗机构。要采用医院网站、微信公众号、发放宣传单等推送和宣传糖尿病分级诊疗工作，引导群众提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认可度。基层医疗卫生机构要积极向糖尿病患者宣传路径管理的优势，引导患者主动进入路径，促进医患和谐。
附件：1.糖尿病分级诊疗服务技术方案
2.糖尿病分级诊疗服务中医技术方案
3.以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点工作考核评价标准
