各县（市、区）人民政府，市政府各部门：
《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市政府同意，现予印发，请结合各自实际，认真抓好贯彻落实。
（此件主动公开） 2017年12月29日
关于进一步深化基本医疗保险支付方式
改革实施方案
为全面贯彻落实党的十九大精神，进一步完善医保支付体系，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，根据《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（赣府厅发〔2017〕86号）精神，结合我市实际，特制定本方案。
一、总体要求
（一）基本原则
一是总额控制。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，加强医保基金预算管理，科学编制并严格执行医保基金收支预算，不断提高医保基金使用效率。
二是保障基本。重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
三是建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制和对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与定点医疗机构间公开平等的谈判协商机制，总额控制下的“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
四是因地制宜。从实际出发，充分考虑各地医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。
五是统筹协调。统筹医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，结合现行健康扶贫政策措施，多措并举，实现政策叠加效应。
（二）工作目标
自2018年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。探索开展按病种分值付费、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励完善按人头、按床日等多种付费方式。2018年，实行按病种付费的病种不少于100个。
到2020年，医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
二、改革内容
推进医保支付方式分类改革，针对住院、慢性病、日间手术、基层医疗卫生等医疗服务实行差别化结算管理。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费，日间手术可按病种付费；对基层医疗服务，可按人头、按床日付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
（一）扎实推行按病种付费
1．科学确定具体病种，分级测算病种医疗费用。按照全省统一的疾病分类编码（ICD-10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，原则上对临床路径和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。稳步扩大按病种付费范围，将可在门诊开展的日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围，确定2018年起我市按病种付费数量不少于100种，2019年以后逐年提高病种数量。（市人社局、市卫计委负责）
2．开展谈判协商，确定结算标准。建立健全医保经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商机制，就按病种付费费用标准、服务标准和内容、考核指标等进行谈判，科学合理确定中西医病种付费标准，做好按病种收费、付费政策衔接。按病种付费结算标准可根据医保基金支付能力、医疗服务费用水平、医学技术发展等因素变化适时调整。（市人社局、市卫计委、市物价局、市食药监局负责）
3． 统一和完善单病种结算办法。实行单病种结算的医疗费用分为医保基金支付和参保人员自付两部分，不再设置起付线。单病种患者无论实际发生费用高于或低于规定的结算标准，医保基金和参保病人均按规定的结算标准支付。（市人社局、市卫计委负责）
4．逐年提高按病种结算比例。到2018年底，全市二级以上公立医院实施按病种付费的出院病例数要达到总出院病例数的30%左右。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市二级以上定点医院实施按病种（床日）付费的出院病例数要达到出院病例数的70%左右，到2020年按项目付费占比下降到30%左右。（市人社局、市卫计委负责）
（二）开展按疾病诊断相关分组付费试点
2019年选择部分县（市）开展DRGs试点，试点县（市）要按照疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。按疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，条件成熟也可开展成本核算。加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。（市人社局、市卫计委、市物价局、市财政局）
（三）建立完善按人头付费制度
1．开展门诊特殊慢性病按人头付费。从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，自2018年开始在基层卫生医疗机构开展特殊慢性病按人头付费。对参保患者在基层定点医疗机构进行慢性病治疗的，由医保经办机构与基层定点医疗机构签订专项协议，鼓励基层定点医疗机构做好慢性病医保服务和健康管理。（市人社局、市卫计委负责）
2．完善住院按人头（或次均）定额付费。在总额控制的基础上，根据各定点医疗机构前三年的住院人头（或次均）医疗费用，协商确定各定点医疗机构定额标准，对不能按病种、按床日付费的住院患者实行按人头（或次均）定额付费。年底根据各定点医疗机构考核结果和实际服务数量进行合理补偿。（市人社局、市卫计委负责）
3．探索普通门诊按人头付费。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构探索推行普通门诊按人头付费，将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。各医保经办机构要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。要根据基层医疗机构提供的基本医疗服务包范围测算按人头付费定额标准，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。（市人社局、市卫计委负责）
（四）推广实施按床日付费
从2018年开始在基层卫生服务机构开展按床日付费方式，根据定点医疗机构特点和服务范围，对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，在严格测算床日费用的基础上，协商确定按床日付费包干标准。同时，加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。（市人社局、市卫计委负责）
（五）探索按病种分值付费
探索按病种分值付费办法，将分值法与预算总额管理、按病种付费等相结合，充分利用医保大数据精准测算各病种次均统筹费用，明确基准病种及其次均统筹费用和分值，以此关联计算各病种分值，年底根据各定点医疗机构所提供的病种总分值、统筹基金支出预算指标以及各定点医疗机构的等级评定和考核情况等，按照各定点医疗机构病种总分值的不同占比进行医保付费，促进定点医疗机构自主规范管理，推动医疗市场有序竞争，优化医疗资源配置。（市人社局、市卫计委负责）
（六）强化医保对医疗行为的监管
1．完善医保服务协议管理。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。医保经办机构应在规定时限内及时将医保资金拨付定点医疗机构。有条件的县（市）医保经办机构，可以按协议约定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。（市人社局、市卫计委负责）
2．严格医疗服务绩效考评。根据各级各类定点医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将总额控制率、重复住院率、人次人头比、个人负担比例、次均住院日、次均费用、住院病人自费率、外购药品情况以及患者满意度调查等纳入绩效考评指标体系；中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例等，考核结果与医保基金支付挂钩。（市人社局、市卫计委负责）
3．全面推开医保智能监控工作。各地医保经办机构要以业务需求为导向，加快完善智能监控体系建设，将智能监控纳入协议管理，建立完善规范、高效、有序、实用的智能监控经办流程，对定点医疗服务行为实施全过程监控。监控结果与医疗费用结算、定点医疗机构年度考核、总额控制指标等挂钩，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。监管考核结果逐步向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。定点医疗机构要按照医疗保险信息系统要求，规范医疗服务数据标准和信息传输，做好系统对接。（市人社局、市卫计委负责）
4．完善监督管理措施。建立定点医疗机构绩效考核制度、群众满意度评价和动态退出机制，加强专业化医保监督审核队伍建设，健全完善医保社会监督员制度，推行医保服务全程监督管理。探索以政府购买服务等方式委托商业保险公司、相关专业机构、学会等第三方组织对定点医疗服务行为进行公平公正评价核实。建立医保医生管理制度，对医保医生执行医疗保险政策、控制医疗费用、履行服务协议、提供医疗服务质量及参保人员评价满意度等情况进行考核，并与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。（市人社局、市卫计委负责）
三、配套措施
（一）加强医保基金预算管理
1．强化基金总额控制。各地要合理确定医保基金分解总额控制指标，建立激励约束机制，加强医疗服务监管，不断提升总额控制管理水平，逐步将覆盖范围扩大到全部定点医疗机构。健全定点医疗机构额度分配协商机制，将单个医院总控变为地区总控，促进医疗机构之间有序竞争，解决定点医疗机构总额控制超标、地区总额费用超支问题。医保经办机构根据既往年度医保基金实际支出情况，结合参保人数变化、政策待遇调整和医疗消费水平变化等因素，科学编制年度统筹基金支出预算方案，确定统筹区域医保住院统筹基金总额控制指标。（市人社局、市财政局、市卫计委负责）
2．建立指标动态调整机制。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对医疗机构合理增加的工作量，应根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。（市人社局、市卫计委负责）
（二）严格规范基本医保责任边界
各地要严格执行江西省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围三个目录及支付标准。公共卫生费用、特需医疗服务费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策，确保不同制度间、不同区域间、不同人群间的待遇差异相互协调。（市人社局、市卫计委负责）
（三）支持分级诊疗和医联体建设
结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间有序转诊。探索优质医疗资源下沉，通过适当拉开市外、省外以及未按规定办理转院审批手续等的报销比例差异，缓解老百姓“看病贵”“看病难”，支持本地医疗卫生事业持续健康发展。2018年，选择1—2个县（市、区），对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式开展医保总额付费试点，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。鼓励定点零售药店适时做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在定点医疗机构或到定点医疗机构外购药。（市人社局、市卫计委、市食药监局负责）
（四）建立健全调控机制
建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长，原则上医疗费用增长速度不得高于当地GDP增长速度。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。规范药品和医用耗材采购，对临床用量大、采购金额高的药品和医用耗材由省级集中招标采购，对辅助用药、医院超常使用的药品、高值医用耗材、大型医用设备检查等实行跟踪监控。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，进一步规范医疗机构明码标价和收费公示行为，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。（市人社局、市卫计委负责）
（五）加快人事薪酬制度改革
完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，医务人员考核应突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术难度、风险程度和服务对象满意度等指标，体现多劳多得、优劳优酬。考核结果与政府投入、医保支付、人员职业发展等挂钩。规范和推动医务人员多点执业，引导医疗资源和人才下沉到基层，提升基层医疗卫生服务能力。（市人社局、市卫计委负责）
四、组织实施
（一）加强组织领导。各地、各部门要充分认识深化医保支付方式改革工作的重要性，在市政府领导下，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。人力资源和社会保障、卫生计生、财政、发展改革（物价）、食品药品监管等部门要根据各自职能，加强协调配合，协同推进医保支付方式改革，明确时间表、路线图，切实做好规划和组织落实工作。
（二）明确责任分工。人力资源和社会保障部门牵头组织实施医保支付方式改革工作，积极会同相关部门组织制定具体实施办法和配套措施，明确工作责任。卫生计生部门要加强基层医疗卫生机构能力建设，全面落实分级诊疗相关规定，督促医疗机构建立健全医疗费用控制机制，加强对医疗服务行为监管，督促指导医疗机构配合推进医保支付方式改革。财政部门要密切配合，做好医保基金预算管理有关工作，积极支持深化医保支付方式改革。发展改革（物价）部门要合理核定医疗服务价格，加强对医疗价格监管，防止医药价格不合理上涨。食品药品监管部门要监督管理药品、医疗器械质量安全，组织查处生产、流通、使用方面的违法违规行为。
（三）强化督促评估。市直各有关部门要加强对各地医保支付方式改革工作的督查指导，及时总结推广好的经验做法，发现问题要及时整改完善，确保改革工作顺利推进。各地要开展改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估为完善政策提供支持。
（四）广泛宣传引导。各地要坚持正确的舆论导向，充分调动各方参与医保支付方式改革的积极性、主动性和创造性。要定期公布医保支付方式改革的进展及成效，主动接受新闻媒体和社会各界的监督，及时回应社会各界关心的问题，为医保支付方式改革营造良好的舆论氛围和社会环境。
抄送：市委各部门，市纪委办公室，市人大常委会办公室，市政协
办公室，军分区，市中级法院，市检察院，群众团体，新闻
单位，院校，驻宜各单位。
宜春市人民政府办公室
2017年12月30日印发
